GANGAN MANIS

Data Pemohon ( Orang Tua / Wali / Diri sendiri ) :

Tanggal Pengajuan

Tanggal Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

Nama Pengaju

Nomor Telepon / WA

Status

Data Permohonan Perubahan Ganti Nama :

Nomor Akta Kelahiran

Nama Semula

Nama Menjadi

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Nama Ayah

Nama Ibu

Anak Ke

Alasan Ganti Nama

Foto Lampiran :

Foto SPTJM

Foto KTP

Foto Akta Kelahiran

Foto Kartu Keluarga

Perhatian :

Pastikan data sudah benar sebelum tekan simpan, setelah tersimpan akan otomatis terkirim ke Pengadilan dan tidak bisa dirubah kembali

*(Beri centang bila anda yakin data sudah benar)

Kembali